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Covid-19: ANS aprova inclusão de teste rápido no rol de cobertura obrigatória dos planos de saúde

A Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS, em reunião extraordinária da Diretoria Colegiada, realizada em 19 de janeiro de 2022, aprovou a inclusão do exame teste rápido para detecção de antígenos da Covid-19 (SARS-COV-2), no rol de coberturas obrigatórias para beneficiários de planos de saúde.

O procedimento “150. TESTE SARS-COV-2 (CORONAVÍRUS COVID-19), TESTE RÁPIDO PARA DETECÇÃO DE ANTÍGENO” irá constar do Anexo I da Resolução Normativa nº 465/2021, publicada no Diário Oficial da União de 20 de janeiro de 2.022, de modo que a partir dessa data, a cobertura passa a ser imediata e obrigatória.

Assim, a cobertura do teste será obrigatória para os beneficiários de planos de saúde com segmentação ambulatorial, hospitalar ou referência e será feito somente quando houver indicação médica (pedido médico) e valerá para pacientes intomáticos que apresentarem Síndrome Gripal (SG) ou Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG), entre o 1° e o 7° dia de início dos sintomas.

Nos termos da referida Resolução, a ANS esclarece que:

“A Síndrome Gripal (SG) é atribuída ao paciente com quadro respiratório agudo, caracterizado por pelo menos dois dos seguintes sinais e sintomas: febre, calafrios, dor de garganta, dor de cabeça, tosse, coriza, distúrbios olfativos ou distúrbios gustativos. Em crianças: além sintomas citados, o responsável deve considerar obstrução nasal, na ausência de outro diagnóstico específico. Em idosos:
deve-se considerar também critérios específicos de agravamento, como: síncope, confusão mental, sonolência excessiva, irritabilidade e inapetência. Na suspeita de Covid-19, a febre pode estar ausente e sintomas gastrointestinais (diarreia) podem estar presentes.”

“Já a Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) é atribuída ao paciente com Síndrome Gripal (SG), que também apresente: desconforto respiratório ou pressão persistente no tórax, ou ainda saturação de oxigênio menor que 95% em ar ambiente, coloração azulada dos lábios ou rosto. Em crianças: além dos sintomas já mencionados, o responsável deve observar os batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência.”

O teste rápido para COVID-19, incluído no rol de coberturas obrigatórias dos planos de saúde, é feito exclusivamente em laboratórios, sendo que os testes realizados em farmácia não estão cobertos, de sorte que a orientação é que o Beneficiário consulte previamente a Operadora do seu plano de saúde para informações sobre a realização do exame e o local adequado.

Ainda, vale pontuar que estão excluídos da cobertura obrigatória:
a) os pacientes assintomáticos;
b) crianças com menos de 24 (vinte e quatro) meses de idade;
c) pessoas que tenham realizado RT-PCR ou teste rápido para detecção de antígeno para SARS-COV-2, há menos de 30 dias e cujo resultado tenha sido positivo;
d) pessoas cuja prescrição tenha como objetivo o rastreamento da doença, retorno ao trabalho, controle de cura ou suspensão de isolamento.

De acordo com a ANS, “Para a avaliação da decisão, a ANS considerou o contexto atual, que conta com a circulação e rápido crescimento de casos relacionados à nova variante, Ômicron – designada como variante de preocupação pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 26 de novembro do ano passado.”

Importante dizer que, em caso de descumprimento de tal normativa pela Operadora de Planos de Saúde, essa negativa poderá ser considerada abusiva e indevida, ferindo-se os direitos do consumidor. Dessa forma, orientamos ao beneficiário:

(i) Reunir todas as informações possíveis, em especial o pedido e relatório médico e o documento da negativa da Operadora de Saúde, por escrito (Resolução Normativa nº 319, de 2013, obriga as operadoras a entregar, por escrito, aos beneficiários a justificativa de negativa de autorização de procedimentos solicitados pelo médico);
(ii) Registrar reclamação nos canais de atendimento da ANS, munidos da negativa por escrito da operadora de saúde, assim como, nos órgãos de proteção ao consumidor, como PROCON, IDEC e etc.;
(iii) Consultar um profissional (advogado) para melhor orientação, inclusive para possibilidade de ingresso de medida judicial.

Nesse sentido, vale dizer, que existem súmulas de tribunais com o entendimento de que os planos de saúde não podem determinar os tipos de tratamentos realizados, cuja a definição cabe aos médicos, tendo a possibilidade, apenas, de limitar as doenças que fazem parte da cobertura. Assim sendo, citamos como exemplos as seguintes Súmulas do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

Súmula 96: “Havendo expressa indicação médica de exames associados a enfermidade coberta pelo contrato, não prevalece a negativa de cobertura do procedimento”

Súmula 102: “Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento da sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS”.

Por fim, ressalvamos que a cobertura do tratamento aos pacientes diagnosticados com a COVID-19 já é assegurada aos beneficiários de planos de saúde, de acordo com a segmentação de seus planos.

Francine Curtolo
Assessora Jurídica da APM
OAB/SP nº 185.480