A osteoporose é uma doença metabólica comum. É uma doença sistêmica e crônica que se caracteriza por diminuição da resistência óssea, tornando o osso mais suscetível a fraturas por mínimos traumas. É grave, pois pode levar a limitações importantes, perda de independência, necessidade de apoio familiar ou institucional. Infelizmente, é extremamente negligenciada. Apenas 23% dos pacientes que são internados com uma fratura de colo de fêmur associada à fragilidade óssea deixam o hospital com algum medicamento para tratamento da osteoporose, enquanto após internação por infarto do miocárdio 96% dos pacientes saem com prescrição de uso contínuo de betabloqueador.
A osteoporose pode ser diagnosticada das seguintes formas: na presença de fratura por baixo impacto da coluna ou fêmur, independente da densitometria óssea; ou quando o paciente apresenta na densitometria óssea um T-score < -2,5 desvios-padrão no fêmur, na vértebra ou no antebraço; ou quando se tem um T-score entre -1,0 e – 2,5, ou seja, diagnóstico de osteopenia, e um FRAX/NOGG calculado indicando alto risco de fratura.
Diagnóstico clínico
Até há algum tempo, nas exposições sobre o diagnóstico clínico da osteoporose era necessário discorrer sobre os fatores de risco clínicos modificáveis e os não modificáveis (Figura 1). Com o tempo, os autores observaram que a combinação de alguns fatores modificáveis com alguns não modificáveis eram melhor preditivos de baixa densidade óssea e de fratura do que cada um dos fatores isoladamente e criaram diferentes instrumentos de avaliação de risco, alguns para predizer baixa densidade óssea outros para fraturas. Especificamente para predizer fratura apareceram mais de 20 instrumentos, mas apenas seis deles foram adequadamente validados em várias populações com metodologia adequada: OST, ORAI, SCORE, QFRACTURE, GARVAN E FRAX. O mais utilizado no mundo e no Brasil, é o algoritmo FRAX.
O FRAX é um algoritmo recomendado pela Organização Mundial as Saúde que calcula o risco absoluto de fratura que o paciente apresenta nos próximos dez anos. Associa alguns fatores de risco de fratura e pode ser utilizado com ou sem a medida da densidade óssea (Figura 2). Identifica com maior precisão quem tratar. É aplicável globalmente, em homens e mulheres, acima de quarenta anos, sem qualquer custo, basta acessar o site www.abrasso.com.br, procurar teste seu FRAX, e preencher os dados dos pacientes com ou sem a densidade óssea.
O instrumento FRAX foi adaptado para nossa população e utilizou quatro estudos de diferentes áreas do país, dois do Nordeste, um do Sudeste e um do Sul para validar risco de fratura no Brasil. Se o paciente for do Brasil deve-se utilizar o FRAX com a bandeira do Brasil, mas se for de outra nacionalidade e estiver vivendo no Brasil, deve-se utilizar o FRAX do país de origem do paciente, pois os resultados para risco de fratura diferem de pais para país. Nos Estados Unidos e Canadá, quando o FRAX resulta em risco para fraturas maiores > 20 e fratura de fêmur > 3, é necessário tratar o paciente. Nesses países foram feitos estudos de fármaco economia que resultaram nesses limiares de corte. No Brasil, Europa e América do Sul, esses limiares não foram estabelecidos e para se conhecer o risco de fratura do paciente é necessário “transformar esses números absolutos” em números que reflitam alto ou baixo risco. Para tanto, é necessário utilizar outro instrumento denominado NOGG (National Osteoporosis Group Guideline).
Após o cálculo FRAX, coloca-se alguns dados como idade, sexo e se realizou ou não densitometria óssea e os dados obtidos para fraturas maiores e do fêmur especificamente. Novo cálculo é realizado e aparecem dois gráficos que classificam se os pacientes são ou não de alto risco para fraturas maiores e para fraturas de fêmur. Dependendo do resultado, é necessário ou não tratar. Em pacientes que não realizaram densitometria óssea, aparece uma faixa amarela. Se o paciente cair nesta faixa é necessário fazer a densitometria óssea. Se cair na verde significa que é de baixo risco e se cair no vermelho é de alto risco.
É importante lembrar que o FRAX® pode ser aplicado a homens e mulheres com mais de 40 anos. A melhor indicação da realização é quando a paciente tem osteopenia e há dúvida se é necessário ou não fazer uma intervenção medicamentosa. Paciente com densidade óssea normal ou com baixo risco de fraturas não deve ser tratado, e aqueles com osteoporose densitométrica ou com múltiplos fatores de risco devem ser tratados. Outra limitação do FRAX® é que ele não distingue pacientes em tratamento daqueles que não estão sendo tratados. Existem poucos estudos mostrando a validade de sua utilização para monitorização terapêutica. Importante ressaltar que a realização do FRAX® deve ser indicada em pacientes virgens de tratamento. E, uma vez em tratamento, não está bem estabelecido se o FRAX® é sensível para as mudanças que ocorrem durante o mesmo. Não há estudos demonstrando a validade da continuação do tratamento, baseando-se na pesquisa do FRAX®. Por exemplo, se o paciente permanece com um FRAX® com alto risco para fraturas se é válido ou não manter o tratamento. Até o momento, a relação entre o FRAX® e a eficácia das intervenções tem sido explorada, e espera-se que esse instrumento influencie progressivamente as futuras diretrizes do tratamento da osteoporose.
Diagnóstico radiológico
Fraturas ósseas por fragilidade em colo de fêmur, punho, costelas, antebraço e outras são sintomáticas e fáceis de serem identificadas. As fraturas de vértebras frequentemente passam despercebidas. Apenas com estudo radiológico da coluna é que se consegue identificá-las, pois 70% dos pacientes são assintomáticos. Quando a fratura de coluna é sintomática o paciente evolui com dor aguda em 30% dos casos, há perda de altura, lembrando que cada vértebra fraturada acarreta perda um centímetro de altura. Um paciente com osteoporose grave pode perder até 15 cm de altura. A dor, geralmente, é localizada e não se irradia para os membros inferiores. Alterações esqueléticas como cifose dorsal e retificação da lordose lombar são indícios de fratura vertebral. É recomendado estudo radiológico da coluna dorsal e lombo sacral, em perfil, antes do tratamento, onde pode-se identificar os diferentes graus de fraturas vertebrais. Repete-se a radiografia a cada dois anos caso não apareçam novos sintomas ou quando ocorrer suspeita de uma nova fratura.
Outra maneira de se identificar fratura vertebral é através do VFA sigla inglesa de Vertebral Fracture Assessment que é realizado utilizando-se um software instalado no densitômetro e que detecta fraturas vertebrais de T5 a L5 através de imagem da densitometria.
Diagnóstico laboratorial
O diagnóstico de osteoporose requer afastar a possibilidade de causas secundárias de osteoporose, pois não se pode tratar uma osteoporose por mieloma ou por hiperparatireoidismo como osteoporose primária. Dentre os quadros de osteoporose cerca de 80% são primárias e 20% são associadas a outras doenças.
Várias são as causas de osteoporose secundária e destaca-se o hiperparatireoidismo (primário e secundário à deficiência de vitamina D), síndromes disabsortivas (doença celíaca e cirurgia bariátrica), hipertireoidismo e outras como: doenças reumáticas (lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide, espondilite anquilosante, etc.), falência gonadal precoce, diabetes, doenças hepáticas, doenças hematológicas e doença renal crônica. Osteoporose secundária pode ser causada também com o uso de certos medicamentos: glicocorticoide, anticonvulsivantes, drogas antirretrovirais (tenofovir, etc), imunossupressores, inibidores da aromatase (câncer de mama), agonista do GNRH (câncer de próstata), anticoagulantes (heparina), inibidores da bomba de prótons e antidepressivos (IRSS). É importante ressaltar que a maioria das causas de osteoporose pode ser identificada através de uma boa anamnese e um bom exame clínico.
O mínimo de exames que devem ser solicitados para afastar a possibilidade de osteoporose secundária é: creatinina para estimar a taxa de filtração glomerular, cálcio para afastar distúrbios com hiper ou hipocalcemia, fósforo para afastar osteomalácia, fosfatase alcalina, para afastar osteomalácia, Paget, doença hepática (complementando com transaminases e gama glutamil transferase) e malignidade. Hemograma com as provas de atividade inflamatória (VHS e proteína C reativa), 25OHD (diagnóstico de hipovitaminose D) PTH (hiperparatireoidismo), Testosterona (identificar hipogonadismo) e calciúria de 24hs com a finalidade para avaliar estado nutricional de cálcio e hipercalciúria diagnosticada multiplicando o peso do paciente por 4. Exemplificando paciente com 60 kg não pode ter excreção superior a 240 g nas 24 horas. E exames como cortisol livre urinário, TSH, anticorpo anti-endomísio, anti-gliadina e anti-transglutaminase, IgA total, eletroforese de proteínas e imunofixação devem ser solicitados quando há forte suspeita de doenças identificáveis por estes exames.
Os biomarcadores indicados pela IOF (International Osteoporosis Foundation) da remodelação óssea são CTX sérico para reabsorção e P1NP sérico para formação. Na prática clínica o mais utilizado é o CTX sérico, pois os antirreabsortivos são mais ministrados que os formadores da massa óssea. Comparando as variações esperadas com densitometria óssea e com os marcadores verifica-se, de um modo geral, uma mudança de 6 a 8% na densitometria óssea, enquanto nos marcadores pode haver uma mudança de 20 a 60% em poucos meses. A mínima variação significativa com a densitometria óssea é de 3% e com marcadores é de 14 a 30%. O tempo para se perceber uma mudança de ganho com um antirreabsortivo é de 1 a 3 anos, enquanto com o marcador pode-se ter uma redução de até 50% no CTX em três meses. Além disso, pedir os marcadores três meses depois da introdução da medicação e marcar um retorno para o paciente pode ser uma oportunidade para rever o paciente e verificar se está ou não utilizando corretamente a medicação e aumentar a adesão do paciente ao tratamento, reforçando as orientações do tratamento não medicamentoso e os cuidados para evitar quedas, entre outros. A padronização da metodologia é melhor com a densitometria, embora com o CTX tenha também melhorado.
Conclusões
– O FRAX/NOGG é um importante instrumento que pode ser facilmente aplicado na prática clínica
– A maioria das fraturas vertebrais é assintomática e devem ser investigadas ativamente através de radiografias e/ou VFA
– Avaliação laboratorial mínima é mandatória para avaliar causas de osteoporose secundária
– Outros exames mais específicos podem ser necessários, à critério clínico.
– Os marcadores bioquímicos da remodelação óssea podem ser úteis durante o seguimento clínico, e fornecem uma resposta clínica mais rápida que a densitometria.
